Contraccettivi orali: quali precauzioni ?

E’ sempre possibile assumere la “pillola”, cioè fare uso dei cosiddetti contraccettivi orali (CO) ? La risposta è “No”. Vi sono diverse situazioni nelle quali l’uso della pillola va sconsigliato o addirittura “vietato”. Nel seguito dell’articolo vedremo le più importanti.

Cos’è un contraccettivo orale ?

La cosiddetta pillola altro non è che una formulazione variamente combinata di un estrogeno di sintesi (più frequentemente etinilestradiolo) e di un progestinico, anch’esso di sintesi, con variabile attività androgenica. Da qui il loro termine tecnico di estroprogestinici (EP) . Negli ultimi decenni la ricerca scientifica ha portato non solo alla riduzione della dose estrogenica che da 50 microg è passata a dosi di 30, 20 e in alcuni casi finanche 15 microg, ma anche alla sintesi di nuovi progestinici, chiamati di terza generazione, con minor effetto androgenico; tutto questo al fine di ridurre gli effetti collaterali caratteristici delle alte dosi pur mantenendo stabili i criteri di efficacia e di sicurezza dei contraccettivi orali (CO) .

Vantaggi e controindicazioni dei contraccettivi orali

Ancora oggi questo è un argomento molto dibattuto. Ci sono infatti notevoli vantaggi specifici: l’elevata efficacia contraccettiva ed il ripristino immediato della fertilità dopo la cessazione dell’assunzione. Inoltre, i contraccettivi orali offrono anche vantaggi di tipo “non contraccettivo”: un miglioramento del controllo del ciclo mestruale con riduzione del dolore (dismenorrea) e della quantità (ipermenorrea/meno-metrorragia) mestruale, una ridotta incidenza del rischio di gravidanza extrauterina, un miglioramento dell’acne e dell’irsutismo.

Vi sono tuttavia alcune categorie di donne per le quali gli estroprogestinici sono controindicati o di difficile utilizzo a causa dell’interazione con le loro condizioni di salute generale, con le loro abitudini di vita, voluttuarie e non, o con altri farmaci che devono assumere. Nel seguito proveremo a descriverli brevemente.

Patologie cardiovascolari

In donne fumatrici o ipertese, l’impiego dei contraccettivi orali potenzia il già elevato rischio di malattia arteriosa. Una buona anamnesi familiare e personale ed un accurato controllo della pressione arteriosa risultano quindi fondamentali prima di iniziare una terapia con estroprogestinici.

Trombosi venosa

L’aumento del rischio di patologia cardiovascolare è presente anche in persone con familiarità per trombosi e trombofilia. Infatti, esistono evidenze di un rischio da 3 a5 volte maggiore di malattia tromboembolica venosa (TEV) nelle utilizzatrici di contraccettivi orali. La validità di uno screening per trombofilia dovrebbe anche essere un aiuto per una scelta facile e sicura. Tuttavia, con le metodiche usate oggigiorno, più del 50% dei casi non riesce ad essere diagnosticato. La presenza di familiarità positiva associata ad un’anormalità trombofilica è un’argomentazione valida per l’utilizzazione di un metodo contraccettivo non ormonale. Poiché tuttavia la storia familiare di TEV potrebbe non essere sufficiente a porre un sospetto diagnostico di difetti trombofilici comuni, rimane uso comune uno screening basale della coagulazione prima dell’assunzione di estroprogestinici.

Funzionalità epatica

Fin dalla loro introduzione, i contraccettivi orali sono risultati associati ad una maggiore incidenza di colestasi acuta, tumori epatici benigni, carcinoma epatocellulare e trombosi della vena epatica. I dati tuttora disponibili suggeriscono che gli estroprogestinici non alterano il rischio di tumore epatico in aree in cui l’epatite B è probabilmente il maggior fattore di rischio. Non vi è indicazione ad eseguire il test per l’epatite B o C perché non esistono evidenze che i contraccettivi orali siano più sicuri in pazienti negative per i markers dell’epatite rispetto a quelle portatrici dei markers. Donne con malattie epatiche in fase attiva e donne con patologia cronicizzata (cirrosi e/o HCV) non possono assume terapia con estroprogestinici .

Malattia infiammatoria intestinale

Il contraccettivo orale andrebbe evitato. Nelle patologie acute attive come il morbo di Crohn la controindicazione agli estroprogestinici è legata all’aumento del rischio di tromboembolismo. Nelle situazioni non acute la controindicazione è legata alla presenza di frequenti episodi di diarrea che limitano l’assorbimento di questi prodotti. Oltretutto, esistono segnalazioni di miglioramento della sintomatologia nei giorni di sospensione della pillola .

Diabete insulino-dipendente

Nelle donne diabetiche insulino-dipendenti è di primaria importanza raggiungere un buon controllo metabolico prima di iniziare una gravidanza. Per questo motivo, alla donna diabetica insulino-dipendente si può consigliare l’assunzione di estroprogestinici al fine di programmare la gravidanza solo al momento in cui si è ottenuto un buon compenso glicemico. Secondo l’American Diabetes Association, le controindicazioni all’uso degli estroprogestinici in donne diabetiche si riconducono all’eventuale aumento di complicanze vascolari da esaminare caso per caso.

Patologie benigne e maligne della mammella

Non è stata osservata alcuna associazione tra insorgenza di patologia mammaria benigna e utilizzo di estroprogestinici, al contrario il loro utilizzo sembrerebbe essere protettivo nei confronti di tutte le patologie benigne (fibroadenoma, displasia mammaria, fibrosi, papilloma intraduttale, adenosi, mastalgia e mastodinia).

Le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità non forniscono alcuna restrizione all’uso di contraccettivi ormonali in caso di patologia mammaria benigna diagnosticata né in caso di familiarità per carcinoma mammario, consigliando tuttavia cautela e controlli annuali. Ancora dibattuto è l’argomento cancro mammario. La maggior parte delle nostre conoscenze deriva da studi epidemiologici che indicano come gli estroprogestinici sono consistentemente associati ad un modesto aumento di rischio per il tumore della mammella. Sicuramente controindicata l’assunzione in donne con patologia mammaria maligna anche in guarigione completa.

Donne con più di 40 anni

In assenza di altre condizioni cliniche avverse, i contraccettivi orali possono essere usati fino alla menopausa.

Allattamento

I contraccettivi orali sono controindicati nelle prime 6 settimane del puerperio essendo presente in tale periodo un maggiore rischio di sviluppare trombosi venosa profonda. Dopo questo periodo, l’utilizzo di estroprogestinici può diminuire la quantità del latte; tuttavia, non è stato dimostrato nessun impatto sul peso del neonato nei 12 mesi del puerperio. Si tende in queste donne a preferire formulazioni con solo progestinico.

Obesità

L’obesità (body mass index – BMI > 30) rappresenta di per sé un fattore di rischio per malattia tromboembolica venosa (TEV). La prescrizione della pillola a una donna obesa dovrebbe tenere conto anche della presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, come l’ipertensione ed il fumo, pertanto in queste donne è fortemente raccomandata una terapia personalizzata.

Ipertiroidismo

Non vi sono controindicazioni all’utilizzo dei contraccettivi orali nelle donne con disturbi funzionali della tiroide.

La patologia autoimmune

Queste malattie, molto frequenti nel sesso femminile, spesso controindicano la terapia estroprogestinica, sia per il semplice impatto ormonale sulla malattia sia per le complicanze coagulative spesso presenti che non consentono l’uso di estroprogestinici . Vi sono alcune eccezioni nel Lupus Eritematoso Sistemico (LES) e nell’Artrite Reumatoide per cui la terapia va considerata caso per caso.

Epilessia

In linea generale, gli estrogeni abbassano la soglia degli attacchi epilettici e incrementano la frequenza degli attacchi; i progestinici sembrano invece determinare l’effetto opposto. Non vi sono pertanto controindicazioni all’uso di contraccettivi ormonali nei soggetti affetti da epilessia. Tuttavia una problematica da non trascurare nella terapia con estroprogestinici, specie degli attuali a basso dosaggio, è l’attivazione degli enzimi epatici che si verifica con l’assunzione dei farmaci antiepilettici e che può ridurre la quantità di ormoni circolanti e quindi diminuirne l’efficacia contraccettiva.

Contraccettivi orali: quali controlli effettuare ?

Per quanto esposto in precedenza, sarà il ginecologo, prima della prescrizione del CO, ad effettuare una buona anamnesi con lo scopo di mettere in luce patologie tromboemboliche personali o familiari e patologie personali quali l’ipertensione, l’abitudine al fumo, la cefalea, patologie epatiche e dislipidemie familiari.

Dal punto di vista della pressione arteriosa, è necessario controllare i valori pressori sia prima della prescrizione sia durante l’utilizzazione dei contraccettivi orali. Dal momento che i contraccettivi orali non proteggono dalle malattie a trasmissione sessuale, è di vitale importanza una buona informazione sugli altri metodi barriera ed un Pap-test almeno ogni 3 anni.

Dal momento che i CO potrebbero peggiorare in modo grave una situazione patologica misconosciuta è opportuno eseguire esami di funzionalità epatica, renale e della coagulazione (seppur in questo caso con le limitazioni esposte nel paragrafo relativo) prima della prescrizione del contraccettivo orale.

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