Malformazioni uterine ed infertilità: come procedere?

L’ infertilità di coppia, la poliabortività, le complicanze ostetriche, rappresentano argomenti di sempre maggiore attualità e di interesse sociale per  l’aumentata frequenza con cui si verificano e per l’impatto emotivo ed economico sulla coppia che desidera concepire un figlio.

Le cause che possono portare ad una di queste condizioni  sono molteplici e la loro diagnosi spesso richiede costi importanti ed attese estenuanti, quindi, è certamente consigliabile, prima di effettuare indagini impegnative, iniziare con l’escludere la presenza di anomalie dell’apparato genitale femminile.

Le Malformazioni Uterine

Infatti, esso può essere sede di numerose malformazioni che possono interessare diversi distretti anatomici e, quindi, comprendere malformazioni vaginali, cervicali, uterine e tubariche (fig. 1). Ognuna di queste anomalie può interferire in misura diversa con la fertilità della donna. Fortunatamente il loro riscontro è piuttosto raro.

Esistono, invece, minime malformazioni della cavità uterina che spesso non vengono  considerate come responsabili di fallimenti di fecondazioni medicalmente assistite o di poliabortività o di infertilità sia perché non diagnosticate, sia perché sottovalutate se paragonate a malformazioni uterine maggiori.

In realtà i piccoli difetti uterini, come l’utero setto parziale e/o l’utero arcuato (che descriveremo tra un attimo) oltre ad essere piuttosto frequenti, risultano spesso associati ad una più alta incidenza di alterazioni della capacità riproduttiva e di complicanze ostetriche, includendo infertilità, aborti ripetuti nel primo e secondo trimestre di gravidanza, parti prematuri, posizioni fetali anomale all’interno dell’utero.

Utero arcuato e utero setto

Se immaginiamo l’utero come una cavità virtuale, queste piccole malformazioni uterine sono caratterizzate dalla presenza di una protuberanza fibrosa chiamata setto che si estende dal fondo uterino verso l’interno della cavità stessa. Si parla perciò di utero arcuato se il grado di estensione del setto nella cavità uterina è minimo e di utero setto parziale o utero sub-setto, se il setto si estende fino alla metà della cavità uterina (distinguendolo dal setto completo che  interessa tutto l’utero dividendolo esattamente in due emicavità).

Il meccanismo per il quale la presenza del setto interferisce con la gravidanza ha diverse cause. L’ingombro offerto dalla presenza del setto può ostacolare i movimenti del feto e predisporre a  posizioni fetali anomale all’interno dell’utero. Il rischio di abortività sembra riconducibile invece ad un deficit di irrorazione sanguigna del fondo uterino, area privilegiata per l’attecchimento dell’embrione, avendo il setto stesso una struttura completamente fibrosa e priva di vasi sanguigni.

Il deficit vascolare comprometterebbe quindi il regolare annidamento dell’embrione sul fondo dell’utero ostacolandone il suo regolare sviluppo e quindi contribuendo al rischio di abortività soprattutto nel primo trimestre di gravidanza. La presenza del setto, inoltre, sembrerebbe avere un ruolo determinante anche nelle condizioni di sterilità essendo il tessuto che lo riveste, non idoneo all’impianto dell’embrione per la sua ridotta sensibilità all’azione degli ormoni che si modificano in gravidanza.

Come si effettua la diagnosi ?

La diagnosi di utero arcuato e di sub-setto è ottenibile oggi con diverse metodiche tra di loro complementari ma non sempre ben tollerate da parte delle pazienti e costose come l’isterosalpingografia, l’isteroscopia, la laparoscopia, la risonanza magnetica.

Per la sua rapidità, non invasività e costi contenuti, l’ecografia transvaginale o per via transaddominale o transvaginale, rappresenta una valida alternativa a queste metodiche. Quest’indagine, in presenza di utero setto, permette di  visualizzare un’area al centro dell’utero corrispondente al setto, di cui è possibile valutare lunghezza e spessore (fig. 2).

Una volta posto il sospetto ecografico della malformazione uterina, si può poi procedere ad un esame di secondo livello. Questo è il caso dell’isteroscopia che è un esame endoscopico, poco invasivo, rapido, eseguibile ambulatorialmente senza alcuna preparazione, capace di dare una visione diretta e atraumatica della cavità uterina e quindi di accertare la presenza, l’aspetto e l’estensione del setto.

La metroplastica isteroscopica

Dopo aver effettuato l’isteroscopia diagnostica, è possibile, nelle pazienti con una storia clinica di poliabortività o di sterilità protratta oppure nelle pazienti destinate a procedure di fecondazione assistita, effettuare l’intervento di correzione chirurgica chiamato “metroplastica isteroscopica”. L’intervento può essere eseguito in regime di day hospital, prevede una rapida convalescenza e ridotte complicazioni post-operatorie.

Numerosi studi hanno sottolineato il successo del trattamento chirurgico isteroscopico e mostrato come la percentuale di gravidanza si possa elevare con tale metodica, dal 5-20% all’ 81-91%. Si è inoltre dimostrato l’incremento dei  successi di fecondazioni medicalmente assistita unitamente alla riduzione di abortività del primo trimestre.

Certamente le piccole malformazioni uterine rappresentano una delle innumerevoli cause di ostacolo alla gravidanza. E’ doveroso quindi effettuare  gli esami che il ginecologo curante riterrà opportuno prescrivere; può però capitare che a volte, e fortunatamente,  un attento e semplice esame ecografico, renda possibile regalare alla coppia la felicità di realizzare il desiderio di diventare finalmente genitori !

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